Inschrijvingsformulier Spitsbergen Gewenste afreisdatum * Voor-en familienaam (officieel zoals op ID) * Voornaam Achternaam Email * Mobiel telefoonnummer * Nationaliteit * Geboortedatum (DD/MM/YYYY) * Geboorteplaats * Paspoortnummer * Geldigheidsdatum paspoort * Adres (straat, nr., postcode, gemeente, land) * Reisbijstandsverzekering (maatschappij) Reisbijstandsverzekering (polisnummer) Reisbijstandsverzekering (noodnummer alarmcentrale) Persoon te contacteren in geval van nood (Voor- en familienaam, relatie en mobiel telefoonnummer) * Eventuele voedingsallergieën of -voorkeuren * Relevante medische informatie * Gelieve te melden indien u op onderstaande vragen JA zou antwoorden: 1. Heeft u hulp nodig bij het beklimmen van trappen van 60 cm? NEE 2. Heeft u diabetes? NEE 3. Indien u wel diabetes heeft, heeft u injecties nodig? NEE 4. Heeft u respiratoire problemen? NEE 5. Heeft u een hartaandoening of vasculaire problemen? NEE 6. Heeft u epilepsie? NEE 7. Heeft u een verhoogd risico op infectie of kreeg u de laatste 24 maanden radio-of chemotherapie? NEE 8. Gebruikt u bloedverdunners? NEE 9. Bent u zwanger? NEE 10. Heeft u andere medische aandoeningen waarvan u meent dat de crew op de hoogte dient te zijn? NEE Extra opties: vluchtvoorstel vanaf Brussel vluchtvoorstel vanaf Amsterdam voorstel reisbijstandsverzekering voorstel annuleringsverzekering single kamer Vragen of opmerkingen * Ik heb de reisvoorwaarden gelezen en goedgekeurd. (www.puffins.be/reisvoorwaarden) * Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens volgens het privacybeleid van Puffins Travel. Ik ontvang graag de nieuwsbrief. Bedankt voor uw aanmelding! We nemen spoedig contact op.
